SEALEX 個人情報保護シール
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クレジットカード利用申込書　 　　年　　月　　日
以下の事項に全てご記入の上必ずＦＡＸ（又は郵便）にてお送りください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（提携カード名　　例：ジャックス，西武）
カード会社　（　　ＶＩＳＡ　　　ＪＣＢ　）   提携カード名（　　　　　　　　　）

カード番号　　　　　　　　　　　　　　　有効期限　　　　　　　年　　　　月

　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　

カード名義人氏名

e-mail:

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号

※カード名義の電話番号をご記入ください．

　ＦＡＸ：０３−３８４８−３１９５

〒１２１−０８１６　東京都足立区梅島１−２７−２０
シーレックス株式会社

個人情報保護シール担当　福田